4. Inzicht in eigen kunnen

• Normaal, u schat meestal de eigen mogelijkheden en beperkingen redelijk in

1   Beperkt

2   Sterk beperkt, u overschat meestal ernstig de eigen mogelijkheden

5. Doelmatig handelen (taakuitvoering)

(gecoördineerd handelen, eigen activiteiten afstemmen op het realiseren van een doel)

• Normaal, geen specifieke beperkingen in het doelmatig handelen in de routine van het dagelijks leven (u staat op tijd op, wast zich, kleedt zich aan, maakt ontbijt klaar, ontbijt, sluit de huisdeur af en verschijnt op tijd op afspraken)

• Beperkt, u start niet tijdig activiteiten om het gestelde doel te bereiken

• Beperkt, u voert de benodigde activiteiten niet in een logische volgorde uit

• Beperkt, u controleert het verloop van de activiteiten niet

• Beperkt, u beëindigt de activiteiten niet als het gestelde doel bereikt is, of niet bereikt kunt worden

• U bent anderszins beperkt in doelmatig handelen, namelijk……………………………..

6. Zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering)

• Normaal, u heeft geen specifieke beperkingen in het zelfstandig handelen in het dagelijks leven

• Beperkt, u neemt meestal niet uit zichzelf het initiatief tot handelen

• Beperkt u stelt zichzelf meestal geen doelen

• Beperkt, u bedenkt meestal zelf geen handelingsvarianten

• Beperkt, u besluit meestal zelf niet welke aanpak de meest geëigende is

• Beperkt, u onderkent meestal zelf niet wanneer de gevolgde aanpak tekortschiet

• Beperkt, u kiest in dat geval meestal niet zelf voor een alternatieve aanpak of een ander doel

• Beperkt, u gaat uit zichzelf meestal niet door totdat het doel bereikt is

• Beperkt, u doet niet zelf tijdig een beroep op hulp van anderen, wanneer de situatie dat gebiedt

• Anderszins beperkt in het zelfstandig handelen, namelijk………………………………..

7. Handelingstempo

• Normaal, er zijn geen specifieke beperkingen in het handelingstempo in het dagelijks leven

• Beperkt, met handelingstempo is aanmerkelijk vertraagd

8. Overige beperkingen in het persoonlijk functioneren

• Normaal, u heeft geen specifieke overige beperkingen in het persoonlijk functioneren in het dagelijks leven

• Beperkt, u heeft specifieke overige beperkingen, namelijk……………………………

9. Specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid

(is het functioneren in arbeid door de genoemde beperkingen, of het daarop gerichte compensatiegedrag, afhankelijk van specifieke voorwaarden?)

• Nee, er gelden geen specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid

• Ja, u bent aangewezen op volledig voorgestructureerd werk: concrete enkelvoudige opdrachten (Wat, Wanneer, Hoe lang; één taak per opdracht) en voorgeschreven uitvoeringswijzen (hoe)

• Ja, u bent aangewezen op vaste, bekende werkwijzen (routineafhankelijk)

• Ja, u bent aangewezen op werk dat onder rechtstreeks toezicht (veelvuldig feedback) en/of onder intensieve begeleiding wordt uitgevoerd

• Ja, u bent aangewezen op werk waarbij u niet wordt afgeleid door activiteiten van anderen

• Ja, u bent aangewezen op een voorspelbare werksituatie, kunt niet flexibel inspelen op sterk wisselende uitvoeringsomstandigheden en/of taakinhoud

• Ja, u bent aangewezen op een werksituatie zonder veelvuldige storingen en onderbrekingen

• Ja, u bent aangewezen op werk zonder veelvuldige deadlines of productiepieken

• Ja, u bent aangewezen op werk waarin geen hoog handelingstempo vereist is

• Ja, u bent aangewezen op werk zonder verhoogd persoonlijk risico

• Ja, er gelden overige specifieke voorwaarden voor uw persoonlijk functioneren in arbeid, namelijk………………………………………………………………………………..

Rubriek 2: Sociaal functioneren

1. t/m 5.
   Zien, Horen, Spreken, Schrijven, Lezen

• Normaal, geen specifieke beperking in het dagelijks functioneren

• Beperkt, namelijk………………………………………………………………………………

6. Emotionele problemen van anderen hanteren

• Normaal, u kunt zich meestal wel inleven in problemen van anderen, maar kunt daarvan ook afstand nemen in gedrag en beleving

• Beperkt, u trekt zich meestal problemen van anderen erg aan; u kunt desondanks wel voldoende afstand nemen in gedrag, echter niet in beleving

• Sterk beperkt, u identificeert zich meestal met problemen van anderen en kunt daarvan noch in gedrag, noch in beleving afstand nemen

7. Eigen gevoelens uiten

• Normaal, u kunt meestal persoonlijke gevoelens op een voor anderen duidelijke en acceptabele manier in woord en gedrag tot uiting brengen

• Beperkt, u brengt anderen in verwarring door onduidelijke, onvoorspelbare of onconventionele wijze van gevoelsuitingen

• Sterk beperkt, u bent meestal niet in staat gevoelens te uiten (u blokkeert zichzelf) of uit deze ongecontroleerd (ongeremd), ongeacht de reacties van anderen

8. Omgaan met conflicten

• Normaal, u kunt een conflict met agressieve of onredelijke mensen in rechtstreeks contact hanteren

• Beperkt, u kunt een conflict met agressieve of onredelijke mensen uitsluitend in telefonisch of schriftelijk contact hanteren

• Sterk beperkt, u kunt meestal geen conflicten hanteren

9. Samenwerken

• Normaal, u kunt in onderlinge afstemming met anderen een taak gezamenlijk uitvoeren (werken in teamverband)

• Beperkt, u kunt met anderen werken, maar met een eigen, van tevoren afgebakende deeltaak

• Sterk beperkt, u kunt in de regel niet met anderen werken

10. Vervoer

• Normaal, u kunt autorijden of fietsen, of zelfstandig gebruik maken van het openbaar vervoer

• Beperkt, u bent voor vervoer aangewezen op de hulp van anderen

11. Overige beperkingen in het sociaal functioneren

• Normaal, geen specifieke overige beperkingen in het sociaal functioneren in het dagelijks leven

• Beperkt, specifieke overige beperkingen, namelijk……………………………………….

12. Specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid

(is het sociaal functioneren in arbeid door de genoemde beperkingen, of het daarop gerichte compensatiegedrag, afhankelijk van specifieke voorwaarden?)

• Nee, er gelden geen specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid

• Ja, u bent aangewezen op werk waarin meestal weinig of geen rechtstreeks contact met klanten vereist is (sommige beroepen in de dienstverlening)

• Ja, u bent aangewezen op werk waarin meestal weinig of geen direct contact met patiënten of hulpbehoevenden vereist is (sommige beroepen in de zorg- en hulpverlening)

• Ja, u bent aangewezen op werk waarin zo nodig kan worden teruggevallen op directe collega’s of leidinggevenden (géén solitaire functie, functie waarin u alleen werkt)

• Ja, u bent aangewezen op werk waarin meestal geen direct contact met collega’s vereist is

• Ja, u bent aangewezen op werk dat geen leidinggevende aspecten bevat

• Ja, er gelden overige specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid, namelijk…………………………………………………………………………………………

Rubriek 3: aanpassing aan fysieke omgevingseisen

1. t/m 8.
   Hitte, Koude, Tocht, Huidcontact, Beschermende middelen, Stof /rook / gassen / dampen, Geluidsbelasting, Trillingsbelasting

• Normaal, geen specifieke beperkingen

• Beperkt, namelijk………………………………………………………………………………

9. Overige beperkingen van de fysieke aanpassingsmogelijkheden

• Normaal, geen specifieke overige beperkingen in de aanpassing aan fysieke omgevingseisen

• Allergie, namelijk………………………………………………………………………………

• Verhoogde vatbaarheid voor infecties, namelijk……………………………………………

• Verzwakte huidbarrière, namelijk……………………………………………………………

• Andere beperkingen, namelijk………………………………………………………………

10. Specifieke voorwaarden voor de aanpassing aan de fysieke arbeidsomgeving

(is de aanpassing aan de arbeidsomgeving door de genoemde beperkingen, of het daarop gerichte compensatiegedrag, afhankelijk van specifieke voorwaarden?)

• Nee, er gelden geen specifieke voorwaarden voor de aanpassing aan de fysieke arbeidsomgeving

• Ja, er gelden specifieke voorwaarden voor de aanpassing aan de fysieke arbeidsomgeving, namelijk…………………………………………………………………..

Rubriek 4: Dynamische handelingen

1. Dominantie

• Niet van toepassing

• Rechts

• Links

2. Lokalisatie beperkingen

• Niet van toepassing

• Rechts

• Links

• Tweezijdig

3. Hand- en vingergebruik

• Normaal, geen specifieke beperkingen bij het gebruik van handen en vingers in het dagelijks leven

• Beperkt, u kunt de bolgreep niet of nauwelijks uitvoeren

• Beperkt, u kunt de pengreep niet of nauwelijks uitvoeren

• Beperkt, u kunt de pincetgreep niet of nauwelijks uitvoeren

• Beperkt, u kunt de sleutelgreep niet of nauwelijks uitvoeren

• Beperkt, u kunt de cilindergreep niet of nauwelijks uitvoeren

• Beperkt, u kunt niet of nauwelijks knijp / grijpkracht uitoefenen

• Beperkt, u bent niet of nauwelijks in staat tot fijn motorische hand / vingerbewegingen

• Beperkt, u bent niet of nauwelijks in staat tot repetitieve hand / vingerbewegingen (bewegingen die steeds herhaald worden)

4. Tastzin

• Normaal, geen specifieke beperkingen in het dagelijks leven

• Beperkt, namelijk………………………………………………………………………………

5. Toetsenbord bedienen en muis hanteren

• Normaal, geen specifieke beperkingen in het dagelijks leven

• Beperkt, namelijk………………………………………………………………………………

6. Werken met toetsenbord en muis

• Normaal, u kunt zo nodig gedurende het merendeel van de werkdag een toetsenbord bedienen en een muis hanteren (professioneel tekstverwerken, programmeren, CAD / CAM werk, elektronische verkoop)

• Licht beperkt, u kunt zo nodig gedurende de helft van de werkdag (ongeveer 4 uren) een toetsenbord bedienen en een muis hanteren (beleidsmedewerker)

• Beperkt, u kunt zo nodig gedurende een beperkt deel van de werkdag (ongeveer 1 uur) een toetsenbord bedienen en een muis hanteren (e-mailen)

• Sterk beperkt, u kunt gedurende minder dan een half uur per werkdag een toetsenbord bedienen en een muis hanteren

7. Schroefbewegingen met hand en arm

• Normaal, geen specifieke beperkingen in het dagelijks leven

• Beperkt, namelijk………………………………………………………………………………

8. Reiken

• Normaal, u kunt met gestrekte arm reiken (kopje koffie serveren)

• Licht beperkt, u kunt met licht gebogen arm reiken (afstand schouder – hand: ongeveer 50 – 60 cm)

• Beperkt, u kunt met sterk gebogen arm reiken (afstand schouder – hand minder dan ongeveer 50 cm)

9. Frequent (heel regelmatig) reiken tijdens het werk (ongeveer 20 keer per minuut)

• Normaal, u kunt zo nodig tijdens elk uur van de werkdag frequent reiken (kassawerk in grootwinkelbedrijf, inpakwerk)

• Licht beperkt, u kunt zo nodig tijdens ongeveer 4 uren per werkdag frequent reiken

• Beperkt, u kunt zo nodig tijdens ongeveer één uur per werkdag frequent reiken

• Sterk beperkt, u kunt niet tijdens ongeveer één uur per werkdag frequent reiken

10. Buigen

• Normaal, u kunt ongeveer 90 graden buigen (papiertje van de grond oprapen)

• Beperkt, u kunt ongeveer 60 graden buigen (tas van de grond oppakken)

• Sterk beperkt, u kunt ongeveer 45 graden buigen (kruimels van stoelzitting oprapen)

11. Frequent buigen tijdens het werk (ongeveer 10 keer per minuut)

• Normaal, u kunt zo nodig tijdens elk uur van de werkdag frequent buigen

• Licht beperkt, u kunt zo nodig tijdens ongeveer 4 uren per werkdag frequent buigen

• Beperkt, u kunt zo nodig tijdens ongeveer één uur per werkdag frequent buigen

• Sterk beperkt, u kunt niet tijdens ongeveer één uur per werkdag frequent buigen

12. Torderen (draaien)

• Normaal, u kunt de romp tenminste 45 graden draaien (achterom kijken op de fiets; voorin zittend een tas van de achterbank van de auto pakken)

• Beperkt, namelijk………………………………………………………………………………

13. Duwen of trekken

• Normaal, u kunt ongeveer 15 kgf duwen of trekken (klemmende deur openen)

• Beperkt, u kunt ongeveer 10 kgf duwen of trekken (volle vuilniscontainer)

• Sterk beperkt, u kunt ongeveer 5 kgf duwen of trekken (deur met dranger openen)

14. Tillen of dragen

• Normaal, u kunt ongeveer 15 kg tillen of dragen (kleuter)

• Licht beperkt, u kunt ongeveer 10 kg tillen of dragen (peuter)

• Beperkt, u kunt ongeveer 5 kg tillen of dragen (zak aardappelen)

• Sterk beperkt, u kunt ongeveer 1 kg tillen of dragen (literpak melk)

15. Frequent lichte voorwerpen hanteren tijdens het werk (ongeveer 10 keer per minuut)

• Normaal, u kunt zo nodig tijdens elk uur van de werkdag frequent voorwerpen van ruim 1 kg hanteren (orderverzamelaar)

• Licht beperkt, u kunt zo nodig tijdens ongeveer 4 uren per werkdag voorwerpen van ruim 1 kg hanteren

• Beperkt, u kunt zo nodig tijdens ongeveer één uur per werkdag voorwerpen van ruim 1 kg hanteren

• Sterk beperkt, u kunt niet tijdens ongeveer één uur per werkdag voorwerpen van ruim 1 kg hanteren

16. Frequent zware lasten hanteren tijdens het werk (ongeveer 10 keer per uur)

• Normaal, u kunt zo nodig tijdens ongeveer één uur per werkdag frequent lasten van ongeveer 15 kg hanteren

• Beperkt, u kunt niet tijdens ongeveer één uur per werkdag frequent lasten van ongeveer 15 kg hanteren

17. Hoofdbewegingen maken

• Normaal, u kunt het hoofd ongehinderd bewegen

• Beperkt, u kunt het hoofd beperkt bewegen

• Sterk beperkt, u kunt het hoofd niet of nauwelijks zijwaarts draaien

• Sterk beperkt, u kunt het hoofd niet of nauwelijks op en neer bewegen

18. Lopen

• Normaal, u kunt ongeveer één uur achtereen lopen (wandeling)

• Licht beperkt, u kunt ongeveer een half uur achtereen lopen (ommetje)

• Beperkt, u kunt ongeveer een kwartier achtereen lopen (naar de brievenbus)

• Sterk beperkt, u kunt minder dan ongeveer 5 minuten achtereen lopen (binnenshuis)

19. Lopen tijdens het werk

• Normaal, u kunt zo nodig gedurende het merendeel van de werkdag lopen (postbode)

• Licht beperkt, u kunt zo nodig gedurende de helft van de werkdag (ongeveer 4 uren) lopen

• Beperkt, u kunt zo nodig gedurende een beperkt deel van de werkdag (ongeveer 1 uur) lopen

• Sterk beperkt, u kunt gedurende minder dan ongeveer een half uur per werkdag lope

20. Trappenlopen

• Normaal, u kunt tenminste in één keer twee trappen op en af (2 verdiepingen woonhuis)

• Licht beperkt, u kunt tenminste in één keer een trap op en af (1 verdieping woonhuis)

• Beperkt, u kunt tenminste in één keer een trap op of af (1 verdieping woonhuis)

• Sterk beperkt, u kunt in één keer slechts een bordestrapje op- of aflopen

21. Klimmen

• Normaal, u kunt tenminste een ladder op en af (1 verdieping)

• Licht beperkt, u kunt tenminste een huishoudtrap op en af

• Beperkt, u kunt tenminste een opstapje op en af

• Sterk beperkt, u kunt geen opstap maken

22. Knielen of hurken

• Normaal, u kunt knielend of hurkend met de handen de grond bereiken (een muntstuk oprapen)

• Beperkt, u kunt niet of nauwelijks knielend of hurkend met de handen de grond bereiken

23. Overige beperkingen van het dynamisch handelen

• Normaal, geen specifieke overige beperkingen van het dynamisch handelen in het dagelijks leven

• Specifieke overige beperkingen, namelijk………………………………………………….

24. Specifieke voorwaarden voor het dynamisch handelen in arbeid

(is het dynamisch handelen in arbeid door de genoemde beperkingen, of het daarop gerichte compensatiegedrag, afhankelijk van specifieke voorwaarden?)

• Nee, er gelden geen specifieke voorwaarden voor het dynamisch handelen in arbeid

• Ja, er gelden specifieke voorwaarden voor het dynamisch handelen, namelijk……….

Rubriek 5: Statische houdingen

1. Zitten

• Normaal, u kunt ongeveer 2 uur achtereen zitten (autorit)

• Licht beperkt, u kunt ongeveer één uur achtereen zitten (film)

• Beperkt, u kunt ongeveer een half uur achtereen zitten (maaltijd)

• Sterk beperkt, u kunt minder dan een kwartier achtereen zitten (tv-journaal)

2. Zitten tijdens het werk

• Normaal, u kunt zo nodig gedurende vrijwel de gehele werkdag zitten (assemblagewerk, kassawerk, uitvoerend administratief werk)

• Licht beperkt, u kunt zo nodig gedurende het grootste deel van de werkdag zitten (ongeveer 6 – 8 uur)

• Beperkt, u kunt zo nodig gedurende de helft van de werkdag zitten (ongeveer 4 uren)

• Sterk beperkt, u kunt gedurende minder dan 4 uren per werkdag zitten

3. Staan

• Normaal, u kunt ongeveer 1 uur achtereen staan (toeschouwer bij sportwedstrijd)

• Licht beperkt, u kunt ongeveer een half uur achtereen staan (wachttijd voor attractie in pretpark)

• Beperkt, u kunt ongeveer een kwartier achtereen staan (afwassen)

• Sterk beperkt, u kunt minder dan ongeveer 5 minuten achtereen staan (tanden poetsen)

4. Staan tijdens het werk

• Normaal, u kunt zo nodig gedurende het merendeel van de werkdag staan (verkoopfuncties, productiefuncties)

• Licht beperkt, u kunt zo nodig gedurende de helft van de werkdag staan (ongeveer 4 uren)

• Beperkt, u kunt zo nodig gedurende een beperkt deel van de werkdag staan (ongeveer 1 uur)

• Sterk beperkt, u kunt gedurende minder dan ongeveer een half uur per werkdag staan

5. Geknield of gehurkt actief zijn

• Normaal, u kunt tenminste 5 minuten achtereen geknield of gehurkt actief zijn (tuinieren)

• Beperkt, u kunt minder dan 5 minuten achtereen geknield of gehurkt actief zijn (deur aanrechtkastjes afnemen)

6. Gebogen en / of getordeerd actief zijn

• Normaal, u kunt tenminste 5 minuten achtereen gebogen en / of getordeerd actief zijn (stoep vegen)

• Beperkt, u kunt minder dan 5 minuten achtereen gebogen en / of getordeerd actief zijn (schoenveters strikken)

7. Boven schouderhoogte actief zijn

• Normaal, u kunt tenminste 5 minuten achtereen boven schouderhoogte actief zijn (gordijnen ophangen)

• Beperkt, u kunt minder dan 5 minuten achtereen boven schouderhoogte actief zijn (gloeilamp verwisselen)

8. Het hoofd in een bepaalde stand houden tijdens het werk

• Normaal, u kunt zo nodig gedurende het merendeel van de werkdag het hoofd in een bepaalde stand houden (beeldschermwerk, kwaliteitscontrole)

• Licht beperkt, u kunt zo nodig gedurende de helft van de werkdag het hoofd in een bepaalde stand houden (ongeveer 4 uren)

• Beperkt, u kunt zo nodig gedurende een beperkt deel van de werkdag het hoofd in een bepaalde stand houden (ongeveer 1 uur)

• Sterk beperkt, u kunt gedurende minder dan ongeveer een half uur per werkdag het hoofd in een bepaalde stand houden

9. Afwisselen van houding

• Normaal, geen specifieke opeenvolging van verschillende houdingen vereist

• Specifieke eisen aan afwisseling van houdingen, namelijk………………………………

10. Overige beperkingen van statische houdingen

• Normaal, geen specifieke overige beperkingen van statische houdingen in het dagelijks leven

• Specifieke overige beperkingen, namelijk………………………………………………….

11. Specifieke voorwaarden voor statische houdingen in arbeid

(zijn statische houdingen in arbeid door de genoemde beperkingen, of het daarop gerichte compensatiegedrag, afhankelijk van specifieke voorwaarden?)

• Nee, er gelden g een specifieke voorwaarden voor statische houdingen in arbeid

• Ja, er gelden specifieke voorwaarden voor statische houdingen, namelijk…………….

Rubriek 6: Werktijden

1. Perioden van het etmaal

• Normaal, u kunt zonodig op elk uur van het etmaal werken, ook ’s nachts

• Beperkt, u kunt ’s nachts niet werken (00:00 – 06:00 uur)

• Beperkt, u kunt ’s avonds niet werken (18:00 – 24:00 uur)

2. Uren per dag

• Normaal, u kunt gemiddeld tenminste 8 uur per dag werken

• Enigszins beperkt, u kunt gemiddeld niet meer dan ongeveer 8 uur werken

• Licht beperkt, u kunt gemiddeld niet meer dan ongeveer 6 uur per dag werken

• Beperkt, u kunt gemiddeld niet meer dan ongeveer 4 uur per dag werken

• Zeer beperkt, u kunt gemiddeld niet meer dan ongeveer 2 uur per dag werken

3. Uren per week

• Normaal, u kunt gemiddeld tenminste 40 uur per week werken

• Enigszins beperkt, u kunt gemiddeld ongeveer 40 uur per week werken

• Licht beperkt, u kunt gemiddeld ongeveer 30 uur per week werken

• Beperkt, u kunt gemiddeld ongeveer 20 uur per week werken

• Zeer beperkt, u kunt gemiddeld ongeveer 10 uur per week werken

4. Overige beperkingen ten aanzien van werktijden

• Normaal, er zijn geen specifieke overige beperkingen ten aanzien van werktijden

• Specifieke overige beperkingen, namelijk…………………………………………………